Klaim Pending BPJS Kesehatan Tembus Rp4,8 Triliun, Tanpa SLA dan Tanpa Indikator Kinerja

Jakarta, MI - Laporan hasil pemeriksaan Badan Pemeriksa Keuangan (BPK) menguliti Beban klaim pending di tubuh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan membengkak hingga angka yang mencengangkan.

Hingga Oktober 2024, tercatat 1.972.046 kasus klaim pending dengan nilai mencapai Rp4.817.980.313.560. Angka ini bukan sekadar statistik administratif, melainkan sinyal keras adanya persoalan serius dalam tata kelola penyelesaian klaim layanan kesehatan nasional.

Lonjakan ini terjadi di tengah belum adanya standarisasi yang jelas dalam penatausahaan klaim pending antara BPJS Kesehatan dan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL).

Secara tren, jumlah klaim pending sempat menurun dari 1.076.615 kasus pada Januari 2023 ke titik terendah 521.970 kasus pada Januari 2024. Namun setelah itu, kurva justru menanjak tajam hingga hampir menyentuh 2 juta kasus pada Oktober 2024.

Dari sisi biaya, pergerakan serupa terjadi. Dari Rp2,9 triliun pada Januari 2023, sempat turun ke Rp2,16 triliun pada Desember 2023, lalu melonjak drastis hingga Rp4,8 triliun pada Oktober 2024.

Berdasarkan data BPK menjekaskan bahwa permasalahan mendasar terletak pada belum adanya: Standarisasi format konfirmasi klaim pending ke rumah sakit, Standar Service Level Agreement (SLA) penyelesaian klaim pending dan pengaturan indikator kinerja penyelesaian klaim pending pada 2024

Pada 2023, indikator kinerja masih menghitung penyelesaian klaim pending dan dispute. Namun pada 2024, indikator berubah menjadi “efektivitas verifikasi klaim” yang hanya menghitung penyelesaian dispute, sementara klaim pending tidak lagi diperhitungkan dalam target kinerja. Akibatnya, penyelesaian klaim pending tidak lagi menjadi ukuran performa.

Tanpa SLA, klaim yang berstatus pending bahkan bisa berujung kedaluwarsa jika tak ditindaklanjuti dalam enam bulan. Rumah sakit terpaksa mengajukan ulang klaim dengan perubahan coding yang berpotensi menurunkan nilai tarif INA-CBGs.

BPJS Kesehatan sebenarnya telah mengembangkan aplikasi Verifikasi Bersama berbasis I-Logic (VIBI). Namun hingga kini, penggunaannya masih dalam tahap piloting.

Fakta di lapangan menunjukkan: Konfirmasi klaim masih dilakukan manual melalui file Excel, Input data dilakukan satu per satu berdasarkan SEP, Tidak tersedia fitur editing jawaban, Terdapat keterbatasan jumlah karakter, Proses sistem dinilai lambat, alih-alih mempercepat, sistem justru dinilai memperpanjang waktu penyelesaian.

Temuan pemeriksaan menunjukkan adanya klaim pending untuk kasus Bronchopneumonia di lima rumah sakit dengan total nilai Rp3,53 miliar. Jika klaim tidak diselesaikan dalam batas waktu, statusnya berubah menjadi kedaluwarsa.

Kondisi ini berpotensi mengganggu arus kas operasional rumah sakit. Beban pelayanan tetap berjalan, sementara pembayaran tertahan.

Lebih jauh lagi, ketidakseragaman pencatatan antar kantor cabang menyulitkan analisis dan monitoring kasus pending secara nasional.

Risiko Sistemik Program JKN

Sebagai penyelenggara Program Jaminan Kesehatan Nasional, BPJS Kesehatan memiliki kewajiban membayar manfaat atas klaim yang telah diverifikasi sesuai ketentuan.

Namun ketika hampir Rp5 triliun klaim tertahan tanpa kepastian waktu penyelesaian, maka yang dipertaruhkan bukan sekadar administrasi, melainkan stabilitas ekosistem layanan kesehatan nasional.

Ketiadaan SLA, hilangnya indikator kinerja klaim pending, serta sistem verifikasi yang belum optimal memperlihatkan adanya celah tata kelola yang perlu segera dibenahi.

Jika tidak, angka klaim pending yang terus menanjak bisa menjadi bom waktu bagi keuangan program dan keberlangsungan layanan kesehatan masyarakat.