BPK Bongkar Borok BPJS Kesehatan: Klaim Ganda, Dokter Fiktif, hingga Dugaan Kerugian Ratusan Miliar

Jakarta, MI - Laporan hasil pemeriksaan Badan Pemeriksa Keuangan (BPK) menguliti persoalan serius dalam tata kelola BPJS Kesehatan. Dari pembayaran kapitasi bermasalah, potensi klaim ganda, hingga lemahnya pengawasan internal, sederet temuan ini membuka risiko kerugian negara dalam jumlah besar dan mengancam kualitas layanan peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

Dalam hasil auditnya, BPK menemukan bahwa proses kredensialing dan rekredensialing fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) belum sepenuhnya menjamin kelayakan sarana, prasarana, serta ketersediaan tenaga medis sesuai ketentuan. Padahal, aspek tersebut menjadi dasar dalam pembayaran kapitasi setiap bulan.

Ironisnya, masih terdapat dokter yang tercatat aktif dan menjadi dasar pembayaran kapitasi, namun faktanya tidak memberikan pelayanan sebagaimana mestinya. Bahkan, ditemukan potensi kelebihan pembayaran kapitasi akibat jumlah dokter yang tidak sesuai fakta integritas, termasuk peserta yang telah meninggal dunia namun masih tercatat aktif dalam sistem.

Tak berhenti di situ, uji petik BPK pada sejumlah kantor cabang mengungkap adanya permasalahan klaim ganda (double payment). Dalam kasus di KC Bima dan KC Mataram, ditemukan pembayaran yang tidak semestinya sehingga membuka celah pemborosan anggaran. BPJS Kesehatan disebut perlu melakukan penelusuran dan penarikan kelebihan bayar jika terbukti terjadi duplikasi klaim.

BPK juga menyoroti lemahnya pengendalian risiko pada klaim non-kapitasi, termasuk layanan ANC (antenatal care). Terdapat indikasi kelebihan pembayaran klaim atas pelayanan kepada peserta yang telah meninggal dunia senilai Rp1,198 miliar, serta klaim ANC yang dibayarkan lebih dari satu kali pada periode yang sama dengan nilai mencapai Rp24,243 miliar.

Secara total, dalam laporan penanganan kecurangan (fraud) tahun 2023 dan 2024, tercatat ratusan ribu kasus dalam puluhan jenis kecurangan dengan nilai kerugian mencapai ratusan miliar rupiah. Pada 2023, terdapat lebih dari 109 ribu kasus dengan nilai kerugian sekitar Rp133,3 miliar. Sementara pada 2024, jumlah kasus melonjak menjadi lebih dari 129 ribu dengan nilai kerugian sekitar Rp47,6 miliar. Meski sebagian telah ditindaklanjuti, pemulihan kerugian belum sepenuhnya optimal.

Masalah lain yang tak kalah serius adalah pelaporan kasus kerugian oleh Satuan Pengawasan Internal (SPI) yang belum sepenuhnya dilakukan secara berkala kepada BPK. Padahal, mekanisme pelaporan tersebut menjadi bagian penting dalam memastikan transparansi dan akuntabilitas pengelolaan dana JKN.

Aplikasi pengawasan seperti KONAN FIRST pun dinilai belum sepenuhnya mampu menyajikan informasi penanganan kecurangan secara akurat dan lengkap. Akibatnya, pengambilan keputusan berisiko tidak tepat sasaran.

BPK secara tegas menyatakan sejumlah kriteria tata kelola belum terpenuhi. BPJS Kesehatan dinilai belum optimal memastikan ketersediaan dokter dan rasio tenaga medis terhadap peserta, belum sepenuhnya mengembangkan mekanisme pencegahan fraud yang efektif, serta belum maksimal dalam mengenakan sanksi kepada FKTP yang melakukan pelanggaran sesuai peraturan yang berlaku.

Dampaknya tidak hanya pada potensi kerugian keuangan negara, tetapi juga pada mutu layanan kesehatan masyarakat. Rasio dokter yang tidak ideal dan sarana prasarana yang tak memadai berisiko menurunkan kualitas pelayanan. Minimnya upaya promotif dan preventif di FKTP juga berpotensi meningkatkan beban pembiayaan layanan lanjutan yang lebih mahal.

Atas temuan tersebut, BPK merekomendasikan sejumlah langkah tegas, mulai dari evaluasi kriteria teknis pembayaran kapitasi, pemutakhiran dan pembersihan data peserta secara berkala, penguatan validasi biometrik, hingga pengenaan sanksi tegas kepada fasilitas kesehatan yang terbukti melakukan pelanggaran.

Temuan ini menjadi alarm keras bahwa tata kelola dana kesehatan yang menyentuh ratusan juta peserta JKN tidak boleh dibiarkan longgar. Tanpa pembenahan menyeluruh, kebocoran demi kebocoran berpotensi terus menggerogoti keuangan negara sementara rakyat tetap menjadi pihak yang paling dirugikan.