Rp218 Miliar Klaim Menggantung, BPJS Kesehatan Disorot BPK

Jakarta, MI – Laporan Hasil Pemeriksaan (LHP) Badan Pemeriksa Keuangan (BPK) menampar keras tata kelola penyelesaian klaim dispute di BPJS Kesehatan. 

Temuannya tegas standar waktu (SLA), mekanisme penyelesaian, berita acara, hingga monitoring dan evaluasi tindak lanjut belum sepenuhnya ditetapkan dan dijalankan secara memadai. 

Akibatnya, ribuan klaim menggantung dan potensi kerugian membengkak hingga ratusan miliar rupiah.

Dari pantauan Monitorindonesia.com pada Selasa (4/3/2026) dalam Laporan Hasil Pemeriksaan (LHP) BPK mencatat klaim dispute merupakan klaim hasil verifikasi yang masih membutuhkan penyelesaian lanjutan. Jenisnya beragam: dispute medis, koding INA-CBG, obat, hingga koordinasi manfaat.

Namun yang mencengangkan adalah skalanya.

BPK menemukan 46.248 kasus klaim dispute periode 2018–2024 yang belum terselesaikan dengan nilai mencapai sekitar Rp218.841.318.570.

Tak berhenti di situ, pada periode Januari 2023 hingga Agustus 2024 saja, klaim dispute tercatat sempat menyentuh kisaran Rp256,6 miliar, turun pada Januari 2024 di angka sekitar Rp214,4 miliar, namun kembali naik hingga sekitar Rp242,8 miliar per Agustus 2024. Grafiknya menunjukkan fluktuasi, tetapi tak pernah benar-benar tuntas.

Artinya, ada uang ratusan miliar rupiah yang statusnya menggantung belum jelas dibayar atau tidak, belum jelas sah atau bermasalah.

SLA Tak Tegas, Penyelesaian Tanpa Batas Waktu

BPK menyoroti belum tegasnya penerapan Service Level Agreement (SLA) penyelesaian klaim dispute. Meski secara aturan internal disebutkan batas waktu 10 hari kerja di tingkat cabang dan wilayah, praktiknya berbeda di lapangan.

Fakta pemeriksaan menunjukkan. Penyelesaian dispute sering melewati batas waktu, Tidak ada standar baku yang mengikat seluruh kantor cabang, Monitoring dan evaluasi atas tindak lanjut belum optimal dan berita acara kesepakatan penyelesaian tidak seragam formatnya.

Akibatnya, proses penyelesaian sangat bergantung pada koordinasi manual antar pihak, termasuk Fasilitas Kesehatan Tingkat Rujukan (FKRTL), tim kendali mutu dan biaya, hingga kantor wilayah.

Klaim dispute bukan sekadar beda pendapat medis. Ada yang terkait koding INA-CBG, restriksi obat, bahkan kendala aplikasi dan administrasi. Ketika mekanisme tak solid dan pengawasan lemah, risiko moral hazard membesar.

BPK bahkan menemukan, perubahan status klaim dilakukan secara manual, pencatatan di sistem berbeda dengan dokumen fisik, rekonsiliasi klaim belum sepenuhnya akurat.

Situasi ini membuka celah klaim yang seharusnya ditolak bisa lolos, klaim yang layak dibayar justru tertahan lama, potensi kerugian negara terus mengendap tanpa kepastian hukum dan keuangan.

Dampaknya: Cash Flow Faskes Terganggu, Akuntabilitas Dipertanyakan

Bagi rumah sakit dan fasilitas kesehatan, klaim dispute yang tak kunjung selesai berarti arus kas terganggu. Sementara bagi BPJS Kesehatan, ini menjadi bom waktu akuntabilitas.

Dana yang bersumber dari iuran peserta JKN seharusnya dikelola transparan dan akuntabel. Namun ketika ratusan miliar rupiah berstatus “dispute” bertahun-tahun tanpa standar waktu yang tegas, publik berhak bertanya, di mana kendali pengawasannya?

Rekomendasi BPK: Perbaiki Sistem, Tegakkan Standar

Atas temuan ini, BPK merekomendasikan agar BPJS Kesehatan: Menetapkan dan menegakkan SLA penyelesaian klaim dispute secara tegas. Menyusun mekanisme baku dan seragam hingga tingkat cabang. Memperkuat monitoring dan evaluasi tindak lanjut dan memastikan pencatatan sistem selaras dengan dokumen fisik.

Tanpa pembenahan serius, klaim dispute berpotensi terus menjadi ladang masalah—mengunci ratusan miliar rupiah dalam ketidakpastian.

Audit sudah membuka fakta. Kini publik menunggu: apakah ini sekadar catatan administratif, atau awal pembenahan serius tata kelola dana jaminan kesehatan nasional