BPK Bongkar Carut Marut Klaim BPJS

Jakarta, MI– Audit Badan Pemeriksa Keuangan (BPK) membuka tabir persoalan serius di balik tata kelola klaim layanan kesehatan nasional.

Di tengah besarnya tanggung jawab mengelola Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), BPJS Kesehatan justru menghadapi lonjakan klaim pending dan dispute yang nilainya mencapai triliunan rupiah. 

Berdasarkan penelusuran Monitorindonesia.com, temuan dalam Laporan Hasil Pemeriksaan (LHP) BPK menunjukkan bahwa hingga Oktober 2024 terdapat 1.972.046 kasus klaim pending dengan nilai fantastis mencapai Rp4.817.980.313.560. Angka ini bukan sekadar persoalan administratif, melainkan indikasi kuat adanya masalah serius dalam sistem penyelesaian klaim layanan kesehatan nasional. 

Ironisnya lonjakan ini terjadi di tengah belum adanya standarisasi yang jelas dalam penatausahaan klaim pending antara BPJS Kesehatan dan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL). 

Secara tren jumlah klaim pending sebenarnya sempat menurun. Pada Januari 2023 tercatat 1.076.615 kasus lalu turun hingga 521.970 kasus pada Januari 2024. Namun setelah itu grafik justru melonjak tajam hingga hampir menyentuh dua juta kasus pada Oktober 2024.

Dari sisi nilai klaim pola serupa juga terjadi. Nilainya sempat turun dari Rp2,9 triliun pada Januari 2023 menjadi Rp2,16 triliun pada Desember 2023 namun kembali melonjak hingga Rp4,8 triliun pada Oktober 2024.

BPK mengidentifikasi akar persoalan berada pada lemahnya tata kelola penyelesaian klaim. Hingga kini belum ada standar yang jelas terkait format konfirmasi klaim pending kepada rumah sakit, standar Service Level Agreement (SLA) penyelesaian klaim serta indikator kinerja khusus untuk penyelesaian klaim pending. 

Yang lebih mengejutkan pada 2024 indikator kinerja BPJS Kesehatan berubah. Jika pada 2023 indikator masih menghitung penyelesaian klaim pending dan dispute maka pada 2024 indikator bergeser menjadi efektivitas verifikasi klaim yang hanya menghitung penyelesaian dispute. 

Akibatnya klaim pending tidak lagi menjadi ukuran performa kinerja sehingga penyelesaiannya semakin tidak menjadi prioritas. 

Ketiadaan SLA juga memunculkan risiko lain. Klaim yang berstatus pending bahkan bisa kedaluwarsa dalam enam bulan jika tidak diselesaikan. Dalam kondisi ini rumah sakit terpaksa mengajukan ulang klaim dengan perubahan coding yang berpotensi menurunkan nilai tarif INA-CBGs. 

Situasi tersebut bukan sekadar persoalan administrasi tetapi berpotensi mengganggu arus kas operasional rumah sakit karena pelayanan tetap berjalan sementara pembayaran tertahan. 

Dalam auditnya BPK bahkan menemukan klaim pending untuk kasus Bronchopneumonia di lima rumah sakit dengan nilai mencapai Rp3,53 miliar yang berisiko kedaluwarsa jika tidak segera diselesaikan. 

BPJS Kesehatan sebenarnya telah mengembangkan aplikasi verifikasi bersama berbasis I Logic bernama Verifikasi Bersama berbasis I Logic (VIBI). Namun hingga kini sistem tersebut masih berada pada tahap piloting. 

Di lapangan proses konfirmasi klaim masih dilakukan secara manual melalui file Excel. Data harus diinput satu per satu berdasarkan Surat Eligibilitas Peserta (SEP) tanpa fitur editing jawaban serta dengan keterbatasan karakter

Alih alih mempercepat proses sistem yang ada justru dinilai memperpanjang waktu penyelesaian klaim. Ketidakseragaman pencatatan antar kantor cabang juga membuat monitoring kasus pending secara nasional menjadi sulit dilakukan

Selain klaim pending BPK juga menyoroti persoalan klaim dispute yang belum terselesaikan. Audit mencatat terdapat 46.248 kasus klaim dispute periode 2018 hingga 2024 dengan nilai mencapai sekitar Rp218,8 miliar yang hingga kini belum memiliki kepastian penyelesaian

Jenis dispute tersebut meliputi sengketa medis, perbedaan koding INA CBG, restriksi obat hingga koordinasi manfaat

Dalam periode Januari 2023 hingga Agustus 2024 saja nilai klaim dispute berfluktuasi antara Rp214 miliar hingga Rp256 miliar namun tidak pernah benar benar tuntas

BPK menilai kondisi ini dipicu oleh lemahnya penerapan Service Level Agreement penyelesaian klaim dispute. Meski secara internal disebutkan batas waktu 10 hari kerja di tingkat cabang dan wilayah praktiknya sering melampaui batas tersebut

Fakta pemeriksaan menunjukkan penyelesaian dispute sering melewati batas waktu, tidak ada standar baku yang mengikat seluruh kantor cabang, monitoring dan evaluasi tindak lanjut masih lemah serta format berita acara penyelesaian tidak seragam

Lebih jauh lagi perubahan status klaim masih dilakukan secara manual bahkan terdapat perbedaan antara pencatatan sistem dengan dokumen fisik. Situasi ini membuka celah serius dimana klaim yang seharusnya ditolak bisa lolos sementara klaim yang layak dibayar justru tertahan lama

Bagi rumah sakit klaim yang menggantung berarti arus kas operasional terganggu. Sementara bagi BPJS Kesehatan kondisi ini memunculkan pertanyaan besar mengenai akuntabilitas pengelolaan dana JKN yang berasal dari iuran peserta

Ketika hampir Rp5 triliun klaim pending dan ratusan miliar klaim dispute tertahan tanpa kepastian waktu penyelesaian maka yang dipertaruhkan bukan sekadar administrasi melainkan stabilitas ekosistem layanan kesehatan nasional

BPK pun merekomendasikan agar BPJS Kesehatan segera menetapkan dan menegakkan SLA penyelesaian klaim secara tegas, menyusun mekanisme penyelesaian yang baku hingga tingkat cabang, memperkuat monitoring serta evaluasi tindak lanjut dan menyelaraskan pencatatan sistem dengan dokumen fisik

Audit telah membuka fakta di balik tumpukan klaim yang menggantung. Kini publik menunggu langkah nyata pembenahan. Jika tidak segera dibenahi lonjakan klaim pending dan dispute berpotensi menjadi bom waktu bagi keuangan program JKN sekaligus keberlangsungan layanan kesehatan masyarakat.