Audit BPK Bongkar “Kebocoran” Klaim BPJS Rp1,45 Triliun

Jakarta, MI – Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) kembali disorot setelah audit Badan Pemeriksa Keuangan (BPK) menemukan berbagai celah serius dalam sistem verifikasi klaim BPJS Kesehatan. Lemahnya pengawasan dan verifikasi membuka ruang pembayaran klaim yang tidak semestinya, dengan potensi nilai bermasalah mencapai triliunan rupiah.

Dalam laporan pemeriksaan atas data klaim layanan kesehatan periode 2023 hingga Juni 2024, BPK menemukan berbagai anomali, mulai dari pembayaran layanan kepada peserta yang telah meninggal dunia, praktik dokter tanpa izin praktik, hingga klaim yang lolos tanpa verifikasi lanjutan.

Salah satu temuan yang paling mencolok adalah pembayaran klaim layanan kesehatan kepada peserta yang telah tercatat meninggal dunia. BPK mencatat setidaknya terdapat 139 kasus layanan kesehatan yang tetap dibayarkan kepada peserta yang statusnya sudah meninggal, dengan total nilai mencapai Rp63,13 juta.

Temuan ini muncul setelah data klaim dibandingkan dengan basis data kependudukan milik Direktorat Jenderal Dukcapil, yang menunjukkan masih lemahnya integrasi sistem data antara BPJS Kesehatan dan database kependudukan nasional.

Audit juga mengungkap adanya praktik pelayanan kesehatan oleh dokter yang tidak memiliki Surat Izin Praktik (SIP) yang terdaftar di fasilitas kesehatan tempat layanan diberikan.

Sedikitnya terdapat 242 kasus layanan yang dilakukan oleh dokter dengan SIP yang tidak tercatat, dengan nilai klaim mencapai Rp39,38 juta.

Tak hanya itu, BPK juga menemukan dokter yang memberikan layanan di lebih banyak fasilitas kesehatan dari batas yang diperbolehkan. Regulasi mengatur seorang dokter maksimal memiliki tiga izin praktik aktif, namun dalam audit ditemukan delapan dokter yang memberikan layanan di fasilitas kesehatan melebihi batas tersebut.

Dari praktik ini tercatat 2.467 kasus pelayanan kesehatan dengan nilai klaim mencapai Rp2,22 miliar.

Permasalahan verifikasi klaim juga terlihat dari banyaknya klaim yang tetap dibayarkan meskipun telah terdeteksi bermasalah oleh sistem algoritma.

BPK menemukan sebanyak 23.219 klaim tetap dibayarkan tanpa verifikasi lanjutan, dengan nilai mencapai Rp57,6 miliar. Setelah dilakukan koreksi, nilai klaim yang harus disesuaikan mencapai Rp31,6 miliar atau sekitar 54,96 persen dari pembayaran awal.

Selain itu, terdapat pula 406 klaim yang tetap diproses meskipun telah melewati batas waktu pengajuan atau kedaluwarsa. Nilai klaim yang dibayarkan dari kasus tersebut mencapai Rp35,22 miliar.

Masalah pengawasan semakin terlihat pada tahap verifikasi pascaklaim. Dalam audit terhadap mekanisme Verifikasi Pascaklaim (VPK), BPK menemukan klaim berstatus “red flag” senilai Rp1,45 triliun yang belum ditindaklanjuti secara memadai oleh sejumlah kantor cabang BPJS.

Dari total 1.020.071 Surat Eligibilitas Peserta (SEP) yang terindikasi red flag pada periode 2023–2024, sebanyak 611.340 SEP belum direviu melalui proses verifikasi pascaklaim. Nilai klaim yang belum terkoreksi dari kasus tersebut mencapai Rp1.455.537.087.972.

BPK juga menemukan proses verifikasi klaim yang dilakukan sangat terlambat. Dari pemeriksaan terhadap 72 kantor cabang BPJS, terdapat 340.672 nomor registrasi klaim yang diverifikasi setelah melewati masa pembebanan satu bulan. Koreksi dari verifikasi yang terlambat tersebut mencapai Rp100,9 miliar, bahkan dalam beberapa kasus keterlambatan verifikasi mencapai 31 bulan sejak klaim dibayarkan.

Masalah lain yang terungkap adalah tidak semua kantor cabang BPJS melaksanakan verifikasi pascaklaim secara rutin. Pada 2023 tercatat 20 dari 92 kantor cabang tidak melakukan verifikasi sama sekali. Sementara pada 2024 masih terdapat 19 kantor cabang yang belum melaksanakan verifikasi rutin terhadap klaim yang terindikasi bermasalah.

Selain faktor pengawasan, BPK juga menyoroti sistem teknologi yang belum sepenuhnya terintegrasi. Dalam sejumlah kasus, proses verifikasi masih dilakukan secara manual menggunakan lembar kerja Excel setelah data diunduh dari sistem SIMPATIK. Kondisi ini membuat hasil verifikasi tidak seluruhnya tercatat dalam sistem pusat sehingga sulit dipantau secara real time.

BPK juga mencatat belum adanya standar nasional yang seragam dalam pelaksanaan verifikasi pascaklaim di seluruh kantor cabang. Perbedaan metode penanganan klaim red flag di tiap wilayah berpotensi menimbulkan perbedaan perlakuan terhadap kasus yang serupa.

Di sisi lain, BPJS Kesehatan sebenarnya telah menguji penggunaan aplikasi Verifikasi Bersama Berbasis iLogic (VIBI) sejak Agustus 2023 untuk memantau hasil verifikasi secara real time. Namun hingga September 2024, implementasi aplikasi tersebut belum merata di seluruh kantor cabang.

BPK menilai berbagai kelemahan tersebut menunjukkan bahwa sistem verifikasi klaim BPJS Kesehatan belum sepenuhnya mampu mendeteksi potensi kecurangan secara efektif. Padahal, pengelolaan dana Jaminan Kesehatan Nasional bernilai ratusan triliun rupiah setiap tahun.

Tanpa penguatan sistem verifikasi, integrasi data yang lebih ketat, serta standarisasi pengawasan di seluruh kantor cabang, celah dalam sistem klaim berpotensi terus dimanfaatkan dan pada akhirnya membebani keuangan program jaminan kesehatan nasional.