Audit BPK: Sistem BPJS Bocor, Klaim Bermasalah Tembus Triliunan Rupiah

Jakarta, MI – Audit Badan Pemeriksa Keuangan (BPK) mengungkap celah serius dalam tata kelola dan sistem verifikasi klaim BPJS Kesehatan. Mulai dari pembayaran layanan kepada peserta yang telah meninggal dunia, dokter tanpa izin praktik, hingga klaim berstatus “red flag” bernilai triliunan rupiah yang belum diverifikasi, temuan ini menimbulkan risiko besar bagi keuangan negara sekaligus mengancam kualitas layanan kesehatan bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

Dalam laporan pemeriksaan terhadap pengelolaan klaim layanan kesehatan periode 2023 hingga Juni 2024, BPK menemukan berbagai anomali dalam proses verifikasi dan pengendalian pembayaran klaim. Sistem pengawasan dinilai belum mampu menutup celah penyimpangan, sementara proses verifikasi di sejumlah kantor cabang berjalan lambat bahkan tidak dilakukan secara rutin.

Salah satu temuan yang mencolok adalah pembayaran klaim layanan kesehatan kepada peserta yang telah tercatat meninggal dunia. BPK mencatat sedikitnya 139 kasus pelayanan kesehatan tetap dibayarkan meskipun status peserta sudah meninggal, dengan nilai klaim mencapai Rp63,13 juta.

Temuan tersebut muncul setelah data klaim dibandingkan dengan basis data kependudukan milik Direktorat Jenderal Kependudukan dan Pencatatan Sipil (Dukcapil), yang menunjukkan lemahnya integrasi data antara sistem BPJS Kesehatan dan database kependudukan nasional.

Audit juga mengungkap praktik pelayanan kesehatan oleh dokter yang tidak memiliki Surat Izin Praktik (SIP) di fasilitas kesehatan tempat layanan diberikan. Setidaknya terdapat 242 kasus layanan yang dilakukan oleh dokter dengan SIP tidak tercatat, dengan nilai klaim mencapai Rp39,38 juta.

Tak hanya itu, BPK menemukan dokter yang memberikan layanan di lebih banyak fasilitas kesehatan dari batas yang diperbolehkan. Regulasi membatasi maksimal tiga izin praktik aktif, namun audit menemukan delapan dokter memberikan layanan melebihi batas tersebut. Dari praktik ini tercatat 2.467 kasus pelayanan kesehatan dengan nilai klaim mencapai Rp2,22 miliar.

Permasalahan verifikasi klaim juga terlihat dari banyaknya klaim yang tetap dibayarkan meskipun telah terdeteksi bermasalah oleh sistem algoritma. BPK menemukan 23.219 klaim tetap diproses tanpa verifikasi lanjutan dengan nilai mencapai Rp57,6 miliar. Setelah dilakukan koreksi, nilai klaim yang seharusnya disesuaikan mencapai Rp31,6 miliar atau sekitar 54,96 persen dari pembayaran awal.

Selain itu, terdapat pula 406 klaim yang tetap diproses meskipun telah melewati batas waktu pengajuan atau kedaluwarsa. Nilai klaim yang dibayarkan dari kasus tersebut mencapai Rp35,22 miliar.

Masalah pengawasan semakin terlihat dalam mekanisme Verifikasi Pascaklaim (VPK). BPK menemukan klaim berstatus “red flag” senilai Rp1,45 triliun yang belum ditindaklanjuti secara memadai oleh sejumlah kantor cabang BPJS.

Dari total 1.020.071 Surat Eligibilitas Peserta (SEP) yang terindikasi red flag pada periode 2023–2024, sebanyak 611.340 SEP belum direviu melalui proses verifikasi pascaklaim. Nilai klaim yang belum terkoreksi dari kasus tersebut mencapai Rp1.455.537.087.972.

BPK juga menemukan proses verifikasi klaim yang dilakukan sangat terlambat. Dari pemeriksaan terhadap 72 kantor cabang BPJS, terdapat 340.672 nomor registrasi klaim yang diverifikasi setelah melewati masa pembebanan satu bulan. Koreksi dari verifikasi yang terlambat tersebut mencapai Rp100,9 miliar, bahkan dalam beberapa kasus keterlambatan verifikasi mencapai hingga 31 bulan setelah klaim dibayarkan.

Di sisi lain, tidak semua kantor cabang menjalankan verifikasi pascaklaim secara rutin. Pada 2023 tercatat 20 dari 92 kantor cabang tidak melakukan verifikasi sama sekali. Sementara pada 2024 masih terdapat 19 kantor cabang yang belum melaksanakan verifikasi rutin terhadap klaim yang terindikasi bermasalah.

BPK juga menyoroti kelemahan sistem teknologi informasi. Dalam beberapa kasus, proses verifikasi masih dilakukan secara manual menggunakan lembar kerja Excel setelah data diunduh dari sistem SIMPATIK. Kondisi ini membuat hasil verifikasi tidak seluruhnya tercatat dalam sistem pusat sehingga sulit dipantau secara real time.

Ketidaksamaan standar penanganan klaim juga menjadi perhatian. BPK mencatat belum adanya standar nasional yang seragam dalam pelaksanaan verifikasi pascaklaim di seluruh kantor cabang, sehingga metode penanganan klaim bermasalah berbeda-beda di tiap wilayah.

Padahal, BPJS Kesehatan telah menguji penggunaan aplikasi Verifikasi Bersama Berbasis iLogic (VIBI) sejak Agustus 2023 untuk memantau hasil verifikasi secara real time. Namun hingga September 2024, implementasi aplikasi tersebut belum merata di seluruh kantor cabang.

Selain persoalan verifikasi klaim, BPK juga menemukan kelemahan dalam tata kelola pembayaran kapitasi di fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP). Proses kredensialing dan rekredensialing dinilai belum sepenuhnya menjamin kelayakan sarana, prasarana, serta ketersediaan tenaga medis sesuai ketentuan.

Dalam beberapa kasus bahkan ditemukan dokter yang tercatat aktif sebagai dasar pembayaran kapitasi, namun tidak memberikan pelayanan sebagaimana mestinya. Kondisi ini membuka potensi kelebihan pembayaran kapitasi, termasuk kepada peserta yang sebenarnya telah meninggal dunia namun masih tercatat aktif dalam sistem.

BPK juga menemukan potensi klaim ganda dalam uji petik pada sejumlah kantor cabang, termasuk di wilayah Bima dan Mataram. Temuan tersebut membuka kemungkinan terjadinya pemborosan anggaran apabila kelebihan pembayaran tidak segera ditelusuri dan ditarik kembali.

Temuan lain terkait klaim nonkapitasi juga menunjukkan indikasi kelebihan pembayaran atas layanan antenatal care (ANC). BPK mencatat klaim ANC yang dibayarkan lebih dari satu kali pada periode yang sama dengan nilai mencapai Rp24,24 miliar, serta klaim pelayanan kepada peserta yang telah meninggal dunia senilai Rp1,198 miliar.

Secara keseluruhan, laporan penanganan kecurangan (fraud) BPJS Kesehatan pada 2023 dan 2024 mencatat ratusan ribu kasus dalam berbagai kategori. Pada 2023 tercatat lebih dari 109 ribu kasus dengan nilai kerugian sekitar Rp133,3 miliar. Sementara pada 2024 jumlah kasus meningkat menjadi lebih dari 129 ribu dengan nilai kerugian sekitar Rp47,6 miliar.

BPK menilai berbagai temuan tersebut menunjukkan bahwa sistem pengawasan dan verifikasi klaim BPJS Kesehatan belum sepenuhnya mampu mendeteksi dan mencegah potensi kecurangan secara efektif.

Sebagai tindak lanjut, BPK merekomendasikan sejumlah langkah perbaikan, mulai dari pemutakhiran data peserta secara berkala, penguatan integrasi data dengan Dukcapil, evaluasi mekanisme pembayaran kapitasi, hingga penerapan sanksi tegas kepada fasilitas kesehatan yang terbukti melakukan pelanggaran.

Temuan audit ini menjadi peringatan keras bahwa pengelolaan dana kesehatan nasional yang menyentuh ratusan juta peserta tidak boleh dibiarkan dengan sistem pengawasan yang longgar. Tanpa pembenahan menyeluruh, celah dalam sistem klaim berpotensi terus dimanfaatkan dan pada akhirnya membebani keuangan negara sekaligus merugikan masyarakat yang bergantung pada program JKN.