Jakarta, MI — Badan Pemeriksa Keuangan (BPK) membongkar dugaan kebocoran besar dalam pengelolaan dana Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) oleh BPJS Kesehatan. Temuan itu bukan sekadar salah administrasi, melainkan menunjukkan rapuhnya validitas data peserta hingga pengawasan pembayaran layanan kesehatan.
Dalam Laporan Hasil Pemeriksaan Kepatuhan atas pengelolaan kepesertaan dan keuangan BPJS Kesehatan tahun 2024–2025, BPK menemukan pembayaran kapitasi dan non kapitasi tetap mengalir untuk peserta yang sudah meninggal dunia, memiliki NIK tidak valid, bahkan peserta ganda.
Total kelebihan pembayaran yang sudah terjadi sepanjang Januari hingga Juni 2025 mencapai Rp10,77 miliar. Rinciannya, Rp6,43 miliar berasal dari pembayaran kapitasi dan Rp4,34 miliar dari pembayaran non kapitasi.
Yang paling mencolok, pembayaran untuk peserta meninggal dunia mencapai lebih dari Rp7,7 miliar.
Tak berhenti di situ, BPK juga menemukan potensi kelebihan pembayaran yang jauh lebih besar, yakni Rp98,76 miliar. Angka tersebut berasal dari peserta aktif dengan NIK tidak padan Dukcapil serta dokter yang tercatat dalam sistem tetapi tidak memberikan pelayanan berdasarkan aplikasi PCare.
Temuan ini memperlihatkan satu persoalan mendasar: negara terus membayar layanan kesehatan kepada data yang semestinya sudah tidak layak dibayar.
BPK menilai kondisi tersebut bertentangan dengan berbagai regulasi, mulai dari Peraturan Presiden tentang Jaminan Kesehatan hingga aturan internal BPJS Kesehatan terkait validasi data kepesertaan dan pembayaran kapitasi.
“Jika peserta telah meninggal atau tidak sah secara kependudukan, maka tidak ada potensi layanan. Pembayaran kepada FKTP untuk peserta tersebut tidak layak dan bertentangan dengan prinsip akuntabilitas pengelolaan dana publik,” tegas BPK dalam laporannya yang diperoleh Monitorindonesia.com Minggu (24/5/2026).
Sorotan tajam juga diarahkan pada mekanisme pembayaran kapitasi. Dalam sistem JKN, BPJS Kesehatan membayar fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) berdasarkan jumlah peserta terdaftar dan jumlah dokter yang tercatat di sistem.
Namun BPK menemukan adanya dokter yang tercatat dalam aplikasi Health Facilities Information System (HFIS), tetapi tidak memberikan pelayanan kesehatan sebagaimana tercatat dalam aplikasi PCare. Kondisi ini dinilai berpotensi memengaruhi besaran pembayaran kapitasi.
Artinya, negara berpotensi membayar lebih mahal untuk layanan yang faktanya tidak benar-benar tersedia bagi peserta.
BPK menyebut lemahnya pengendalian internal menjadi akar masalah. Mulai dari validasi data kepesertaan yang tidak akurat, pemadanan data dengan Dukcapil yang tidak optimal, hingga lemahnya pengawasan pembayaran manfaat kapitasi dan non kapitasi.
Sejumlah pejabat BPJS Kesehatan turut disorot, di antaranya Direktur Kepesertaan, Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan, Direktur Keuangan dan Investasi, hingga deputi bidang kebijakan data kepesertaan dan manajemen klaim.
Dalam klarifikasinya, BPJS Kesehatan menyatakan pembayaran kapitasi dilakukan otomatis berdasarkan data peserta aktif dalam sistem dan dibayar di muka kepada FKTP. BPJS juga beralasan tarif kapitasi tidak dihitung berdasarkan jumlah layanan yang benar-benar diberikan dokter.
BPJS Kesehatan berdalih dokter yang tidak tercatat melayani pasien bisa disebabkan berbagai faktor, mulai dari tidak adanya kunjungan peserta, cuti, pelatihan, hingga penugasan lain.
Namun penjelasan itu tidak sepenuhnya diterima BPK.
Menurut lembaga auditor negara tersebut, keberadaan dokter tetap memengaruhi komponen pembayaran kapitasi. Karena itu, dokter yang tidak memberikan pelayanan tetap berpotensi menimbulkan ketidaktepatan pembayaran dana JKN.
Atas temuan tersebut, BPK meminta BPJS Kesehatan segera melakukan verifikasi dan validasi ulang data peserta, menonaktifkan peserta yang sudah meninggal atau bermasalah secara administrasi, hingga menghitung ulang potensi kelebihan pembayaran.
BPK juga meminta pengawasan internal diperketat dan hasil tindak lanjut disampaikan langsung kepada lembaga auditor negara itu.
Kasus ini membuka pertanyaan besar mengenai kualitas tata kelola dana JKN yang setiap tahun mengelola ratusan triliun rupiah uang publik. Di tengah keluhan masyarakat soal antrean layanan dan defisit kesehatan, temuan BPK justru menunjukkan masih adanya dana yang mengalir kepada peserta “fiktif” dalam sistem.
