Usut Dugaan Fraud Tagihan BPJS Kesehatan, KPK Klaim Belajar pada Sistem Obama Care bersama FBI

Jakarta, MI - Temuan dugaan fraud tagihan ke BPJS Kesehatan senilai Rp 34 miliar bermula ketika Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) beserta tim dari sejumlah kementerian/lembaga (Kemenkes, BPJS Kesehatan) melakukan studi banding ke Amerika Serikat pada 2017 silam.

Kala itu, mereka ingin belajar mengenai penanganan fraud pada sistem Obama Care. Adapun Obama care adalah Undang-Undang layanan kesehatan di Amerika Serikat yang digagas Presiden AS Barrack Obama pada 2010.

Rombongan berdiskusi dengan FBI mengenai penanganan fraud dalam sistem kesehatan itu.

"Waktu itu kami ke Amerika bareng. Ternyata FBI bilang 3-10% klaim itu pasti ada fraudnya dan mereka keras, kalau ada fraud dibawa ke pidana," kata Deputi Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan di kantornya, Jakarta, Rabu, (24/7/2024).

Usai kunjungan itu, pemerintah membentuk tim yang terdiri dari KPK, Kemenkes, BPJS Kesehatan, dan Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP). Tim bertugas mencari dugaan rumah sakit yang melakukan kecurangan ketika mengajukan klaim ke BPJS.

Dari hasil penelusuran itu, tim akhirnya menemukan fraud klaim BPJS kesehatan memang ada. Tim mengambil sampel 6 rumah sakit untuk diaudit. Dari hasil audit, pada 2023 tim menemukan 3 rumah sakit melakukan fraud dengan modus manipulasi diagnosis.

Kecurangan ini dilakukan dengan menggelembungkan tagihan dari para pasien. Salah satu temuan misalnya menemukan ada seorang pasien yang disebut melakukan operasi katarak pada 2 matanya. Setelah dicek, ternyata hanya satu mata pasien itu yang menjalani operasi.

Pahala menyebut fraud di 3 rumah sakit lainnya lebih parah. Dia mengatakan ketiga rumah sakit diduga melakukan phantom billing atau tagihan fiktif. Rumah sakit ini diduga memanipulasi data pasien. Padahal pasien tersebut tak pernah menjalani pemeriksaan apalagi perawatan. "Untuk yang paling brutal 2 ini," kata dia.

Pahala menyebut fraud jenis ini ditemukan di 3 rumah sakit, 2 di Sumatera Utara dan 1 di Jawa Tengah. Total kerugian BPJS dari 3 rumah sakit ini diperkirakan mencapai Rp 34 miliar. Dia bilang KPK sudah memutuskan akan menyeret tiga rumah sakit itu ke ranah pidana.

Selain itu, tim juga memperingatkan agar rumah sakit lain yang melakukan praktik culas untuk segera melapor dalam waktu 6 bulan. Mereka harus mengembalikan yang dari hasil curang itu ke negara, apabila tak ingin dipidana.

Respons Kemenkes
Kementerian Kesehatan (Kemenkes) memastikan semua yang terlibat fraud klaim BPJS Kesehatan di tiga rumah sakit di Sumatra Utara (Sumut) dan Jawa Tengah (Jateng), bakal diberikan sanksi. Termasuk, rumah sakit (RS) maupun sumber daya manusia (SDM) di RS.

“Individunya juga akan dikenakan sanksi. Jadi kalau ternyata terbukti ada dari SDM sebagai pelaku, akan ditindaklanjuti," ujar Inspektur Jenderal Kemenkes, Murti Itami, Jakarta, Rabu (24/7/2024).

Kemenkes bersama Komisi Pemberantasan Korupsi, BPJS Kesehatan, dan BPKP telah membentuk tim bersama untuk penanganan fraud klaim BPJS ini. 

Murti Itami mengatakan sanksi yang bakal diberikan kepada SDM yang terbukti terlibat, berupa pemberhentian pengumpulan Satuan Kredit Profesi (SKP) hingga pencabutan izin praktik. 

"Jadi salah satu langkah adalah memberikan saksi mulai dari penghentian pengumpulan SKP, sampai yang cukup berat adalah pencabutan izin praktik dari pelaku tersebut,” ujar dia.

Hal ini dilakukan agar setiap penyedia layanan kesehatan mengerti, yang dikelola adalah uang masyarakat. Sehingga, pelayanan yang diberikan kepada masyarakat harus baik.