Geram dengan Klaim Fiktif! Komisi IX DPR Desak Audit RS yang Bekerja Sama dengan BPJS Kesehatan

Jakarta, MI - Tim gabungan Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), Kementerian Kesehatan (Kemenkes), BPJS Kesehatan, serta Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP) menemukan tiga rumah sakit swasta yang mengajukan klaim fiktif sehingga menimbulkan kerugian negara hingga puluhan miliar rupiah pada 2022-2023.

Dari penelusuran KPK, skandal klaim fiktif atau phantom billing ditemukan di 3 rumah sakit yang berada di Jawa Tengah dan dua di Sumatera Utara. Menurut KPK, setidaknya dari satu rumah sakit yang mengajukan klaim fiktif terdapat 8 orang pelaku, antara lain adalah pemilik RS karena fasilitas kesehatan tersebut berstatus swasta.

Bahkan keuntungan fraud pada kasus klaim BPJS fiktif juga disebut mengalir untuk pihak keluarga pemilik RS, hingga ke dokter yang membantu melakukan kecurangan.

Terkait hal ini, Anggota Komisi IX DPR RI Rahmad Handoyo menegaskan kasus seperti ini tak boleh terjadi lagi. Bahkan dia menilai ini sebuah catatan buruk di dunia kesehatan di Indonesia.

"Kalau tindakan seperti ini dibiarkan dan tidak ditindak tegas, maka akan jadi preseden yang tidak baik. Kita minta kasusnya segera ditangani secara serius,” kata Rahmad Handoyo kepada Monitorindonesia.com, Rabu (25/9/2024).

Pun, politikus PDIP ini mendorong Pemerintah melakukan audit menyeluruh terhadap semua rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. 

“Audit menyeluruh juga agar kita tahu di mana letak kelemahan sistem BPJS Kesehatan," tegasnya.

Rahmad juga meminta pemerintah dapat memperketat pengawasan dalam sistem pelaksanaan BPJS sehingga pelayanan kesehatan betul-betul berpihak kepada masyarakat dan memberikan jaminan kesehatan yang layak.

Menurut Rahmad, upaya memperbaiki BPJS Kesehatan bukan hanya tanggung jawab BPJS saja, tetapi juga memerlukan peran aktif dari semua pihak baik Pemerintah, pengawasan DPR, penegak hukum, badan pengawas di sektor kesehatan dan keuangan, hingga partisipasi masyarakat.

"Kita semua memiliki tanggung jawab untuk memastikan bahwa jaminan kesehatan nasional yang diberikan negara benar-benar dapat dinikmati oleh seluruh rakyat Indonesia, tanpa terkecuali," bebernya.

Diketahui, modus yang banyak digunakan tiga rumah sakit pada kasus ini yakni menaikkan tagihan klaim BPJS Kesehatan. Termasuk dengan cara menjiplak klaim pasien lain serta menambah jumlah obat yang digunakan dalam laporan klaim.

Pihak manajemen RS nakal tersebut melakukan berbagai kecurangan seperti memanipulasi diagnosis dan/atau tindakan, penjiplakan klaim dari pasien lain (cloning), klaim palsu (phantom billing), penggelembungan tagihan obat dan/atau alat kesehatan (Inflated bills), pemecahan episode pelayanan yang tidak sesuai dengan indikasi medis, dan lain-lain.

Dengan manipulasi seperti ini, lanjut Rahmad, masyarakat secara langsung juga dirugikan. Karena kalau ada tindakan yang tidak dicover BPJS, pasien harus menanggung biaya tambahan. 

"Negara rugi, masyarakat juga rugi. Kan jadi double kill,” kata Rahmad.

Di sisi lain, Rahmad mempertanyakan sistem pengawasan yang dilakukan BPJS selama ini. Kurangnya pengawasan, menurut dia, dapat menyebabkan banyak manipulasi terjadi.

"BPJS Kesehatan harus segera berbenah agar hal seperti ini tidak terjadi lagi".

"Kriteria dan persyaratan yang terlalu banyak dan panjang tak hanya merepotkan masyarakat yang sedang membutuhkan bantuan medis, tapi juga membuka celah potensi kecurangan atau manipulasi,” imbuhnya.

Adapun KPK telah menyarankan ke semua pihak untuk menindaklanjuti kasus fraud ini sesuai kewenangan masing-masing. 

Misalkan saja untuk KPK yang mengusut pelaku fraud untuk kemudian dilaporkan ke pihak berwajib ataupun BPJS Kesehatan dalam kewenangannya dalam memberi sanksi pelanggaran sesuai aturan.

"Sudah ada beberapa rumah sakit yang sebelumnya telah dilakukan piloting (pemeriksaan) oleh Tim PK-JKN Pusat bersama KPK, Kementerian Kesehatan, dan BPKP. Dalam kegiatan tersebut, ditemukan adanya indikasi-indikasi kecurangan yang menjadi rekomendasi dari KPK untuk ditindaklanjuti sesuai kewenangan masing-masing instansi," kata Kepala Humas BPJS Kesehatan, Rizzky Anugerah, Senin (29/7/2024).

Ia menyebut sejauh ini sudah ada tiga rumah sakit yang terbukti melakukan fraud dan sedang dalam penyelidikan lebih jauh. Adapun jenis fraud yang dimaksud adalah klaim fiktif yang membuat jumlah tagihan perawatan yang dimintakan RS 'nakal' kepada BPJS Kesehatan jauh lebih besar dari jumlah seharusnya.

"Sebetulnya jenis fraud dalam Program JKN itu tidak hanya mencakup klaim fiktif. Ini sedang dilakukan proses oleh tim PK JKN," kata Rizzky.

Lebih lanjut ia menjelaskan modus yang banyak digunakan tiga rumah sakit ini untuk menaikkan tagihan klaim BPJS Kesehatan mereka termasuk menjiplak klaim pasien lain serta menambah jumlah obat yang digunakan dalam laporan klaim.

"Beberapa jenis kecurangan yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan di antaranya memanipulasi diagnosis dan/atau tindakan, penjiplakan klaim dari pasien lain (cloning), klaim palsu (phantom billing), penggelembungan tagihan obat dan/atau alat kesehatan (Inflated bills), pemecahan episode pelayanan yang tidak sesuai dengan indikasi medis, dan lain-lain," jelasnya.

Sementara itu, Juru Bicara KPK Tessa Mahardika menjelaskan hingga saat ini pihaknya bersama PK-JKN dan lembaga lainnya sudah memeriksa setidaknya sembilan rumah sakit terkait praktik penipuan klaim tagihan BPJS Kesehatan tersebut.

Namun baru tiga rumah sakit yang sudah terbukti melakukan fraud yang ditaksir menyebabkan kerugian hingga Rp 35 miliar. Ketiga rumah sakit inilah yang kemudian jadi fokus pemeriksaan KPK saat ini.

"Telah dilakukan piloting penelusuran pada sembilan Faskes (fasilitas kesehatan) rumah sakit. Kemudian Tim sepakat melakukan penanganan dugaan fraud pada 3 Faskes," ucapnya.

"RS di di Jawa Tengah dengan dugaan fraud sebesar Rp 29,4 Milyar atas 22.550 kasus (klaim fiktif). Satu RS di Sumatera Utara dengan dugaan fraud sebesar Rp 4,2 Milyar atas 1620 kasus. Serta satu lagi RS yang terletak di Sumatera Utara dengan dugaan fraud sebesar Rp 1,5 miliar atas 841 kasus," beber Tessa.

Atas temuan itu, Tessa mengatakan KPK dan BPJS Kesehatan serta lembaga lainnya sepakat untuk menindaklanjuti kasus fraud klaim fiktif ini sesuai dengan kewenangan masing-masing. 

Dalam hal ini KPK akan mengusut pelaku fraud untuk kemudian dilaporkan ke aparat penegak hukum alias mengajukan hukuman pidana. "Menyampaikan laporan dugaan fraud (klaim BPJS Kesehatan) pada APH (aparat penegak hukum)," katanya.

Di luar itu Tessa mengatakan KPK bersama PK-JKN BPJS, Kementerian Kesehatan dan BPKP sepakat untuk membentuk Tim Bersama pada level daerah. Dengan begitu mereka bisa memantau lebih banyak lagi fasilitas kesehatan di tiap daerah untuk mengurangi risiko fraud.